開江縣2016年新型農(nóng)村合作 醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案

　　一、住院補償。

　　1. 起付線和補償比。為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，切實減輕大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，對住院醫(yī)療費用補償政策規(guī)定如下：

醫(yī)療機構(gòu)級別	起付線（元）	政策范圍內(nèi)補償比例（%）
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	100	90
縣級定點醫(yī)療機構(gòu)	300	80
市級定點醫(yī)療機構(gòu)	800	65
省級定點醫(yī)療機構(gòu)	1100	55
省外定點醫(yī)療機構(gòu)	1300	50
非定點醫(yī)療機構(gòu)	1500	40

　　2.最高支付限額。2016年新農(nóng)合基金最高支付限額每人每年為16萬元,全年累計計算，包括住院補償、特殊病種大額門診補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、一般門診統(tǒng)籌補償?shù)取?/p>

　　3. 鼓勵向下轉(zhuǎn)診。向下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，憑上級醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明，其當(dāng)次住院補償免起付線。

　　4.住院分娩補償。為鼓勵農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦給予適當(dāng)補償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦專項補助項目的實施，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，先執(zhí)行專項補助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按補償標(biāo)準(zhǔn)報銷(即順產(chǎn)定額補償不超過1500元，剖腹產(chǎn)按相應(yīng)住院補償標(biāo)準(zhǔn)補償)。

　　父母親參加新農(nóng)合的，其當(dāng)年出生的子女享受當(dāng)年度新農(nóng)合補償政策。

　　5.關(guān)于外傷先行自付部分。符合補償范圍的外傷在同級補償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10%。同時，各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)協(xié)助外傷調(diào)查工作。

　　6.保底補償政策。參合人員在縣外新農(nóng)合定點醫(yī)院住院或按程序轉(zhuǎn)診至縣外各級醫(yī)院住院治療，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)補償后其補償額達不到住院醫(yī)療總費用20%的，按20%的比例保底補償。

　　7.為扎實做好精準(zhǔn)扶貧工作。對建卡貧困參合人員(以縣人民政府本年度確定的人員為準(zhǔn))住院補償比例在相應(yīng)比例上提高5個百分點。

　　8.將日間手術(shù)納入補償范圍。按收治醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例予以補償。

　　9.住院補償金額不得超過本次住院總費用。

　　10. 理療項目日均費用(含小針刀的費用)縣級醫(yī)療機構(gòu)不超過80元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過60元，連續(xù)使用不超過20天

　　11.各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格控制昂貴藥品和醫(yī)用耗材的使用?？h級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍外的醫(yī)療費用不得超過醫(yī)療總費用的15%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%，超出部分從撥付定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合補償款中予以扣減，實行按季考核、按年結(jié)算。

　　12.建立耗材使用控制制度。使用高值醫(yī)用耗材應(yīng)與患者簽訂知情同意書。價格在200元以下(不含200元)的全額納入可報銷范圍;價格在200-1000元(含200元、不含1000元)的患者自付20%，剩余的80%納入可報銷范圍;價格在1000-2500元(含1000元、不含2500元)的患者自付40%，剩余的60%納入可報銷范圍;價格在2500-10000元(含2500元)的患者自付50%，剩余的50%納入可報銷范圍;價格在10000元及以上的均按5000元納入可報銷范圍。

　　附件：1.開江縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付及定

　　限額支付醫(yī)療費用范圍(2016年版)

　　2.開江縣基層首診和雙向轉(zhuǎn)診告知書

　　附件1

　　開江縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療

　　不予支付和部分支付及定限額支付醫(yī)療費用范圍

　　(2016年版)

　　一、不予支付的費用范圍

　　(一)服務(wù)項目類

　　1.掛號費(取消藥品加成試點的公立醫(yī)療機構(gòu)除外)、會診費(院內(nèi)會診費除外)、出診費、院際會診費、遠(yuǎn)程診療費、家庭病床費等。

　　2.單獨炮制膏、丸、散劑的加工費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、自請?zhí)貏e護理費、上門檢查和治療費等特需醫(yī)療服務(wù)。

　　3.就(轉(zhuǎn))診交通費、救護車費、擔(dān)架費。

　　4.病歷工本費、建立健康檔案費、疾病證明書費、微機查詢與管理費、處方工本費、各種賬單工本費、磁卡費等。

　　5.保溫箱費(特殊疾病需特別使用者除外，需由醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)證明材料)、取暖費、空調(diào)降溫費、電爐費、電冰箱費、電視費、電話費、衛(wèi)生費、證書費、檔案袋費、各類押金費、損壞公物賠償費、水電費等。

　　6.一般專項護理費(取消藥品加成試點的公立醫(yī)療機構(gòu)每天不超過2次的除外)、陪護費、護工費、洗理費、煎藥費、膳食費、營養(yǎng)費、文娛活動費以及其它特需生活服務(wù)費用等。

　　7.一次性病員服、枕頭、涼席、痰盂、臉盆、熱水瓶等費用。

　　(二)非疾病治療項目類

　　1.各種美容、健美、非功能性整容、矯形等費用，如治療雀斑、色素沉著、口吃、白發(fā)的費用;隆鼻、隆乳、矯正斜視的費用;單眼皮改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、按摩美容、潔牙、鑲牙、烤瓷牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、腋臭治療等費用。

　　2.各種減肥、增胖、增高、戒煙、戒毒、食療等費用。

　　3.醫(yī)療咨詢(包括心理咨詢、健康咨詢等)、醫(yī)療鑒定、疾病健康教育、經(jīng)絡(luò)診斷儀及微循環(huán)檢查儀等檢查費、各種健康預(yù)測和生命信息治療等費用。

　　4.非新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)組織的各種體檢、預(yù)防、保健性的診療項目、預(yù)防接種、疾病普查、普治、疾病跟蹤隨訪的各種費用、開展除害滅病的各種費用等。

　　5.女性參合者住院分娩定額補助以外的費用(除妊娠合并其他重大疾病外)。

　　6.尸體料理、尸體解剖與防腐處理費等。

　　(三)診療設(shè)施設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、伽瑪相機、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、核磁共振成像裝置(MRI)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、非血管介入臨床操作數(shù)字減影(DSA)引導(dǎo)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的造影、顯像檢查及治療費用。

　　2.義肢、義齒、義眼、眼鏡(包括驗光)、助聽器、健康器、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、冷熱敷袋、牽引帶、頸托、胃托、皮(鋼)背甲、腰圍、腹帶、腎托、提睪袋、疝氣袋、護膝帶、護腕、人工肛袋、人工晶體等器具費用。

　　3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如按摩器、助聽器、聽診器、血壓器、叩診錘等費用。

　　4.非一次性使用或選擇性使用的醫(yī)用材料、檢驗試劑等。

　　5.物價部門未規(guī)定可單獨收費的一次性材料、器械、試劑及生活物品。

　　(四)治療項目類

　　1.各類器官或組織移植的器官源或組織源費用。

　　2.除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植所發(fā)生的有關(guān)醫(yī)藥費用。

　　3.選擇性手術(shù)，如近視矯正、失聰治療、口吃矯正、正頜骨、口腔種植等費用。

　　4.紅光治療、微波治療、氣功療法、營養(yǎng)療法等輔助性治療費用。

　　5.除牽引以外的其他物理治療項目類費用，除腦癱肢體訓(xùn)練、截癱肢體訓(xùn)練以外的其他康復(fù)類項目費用。

　　(五)其他

　　1.住院床位費超過26元/日部分費用;其他各類診療檢查項目超過物價部門規(guī)定的部分，未經(jīng)物價部門批準(zhǔn)的診療、檢查項目費用。

　　2.有明確的基本診治項目而選擇性使用的升級診療項目、治療方式、手術(shù)方式等費用。

　　3.定點醫(yī)療機構(gòu)單獨收取的“其它費用”，在治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療等費用。

　　4.脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)藥(特殊疾病需長期禁食者除外，需由醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)證明材料)，白蛋白、免疫球蛋白等酶制劑及生物制品(特殊疾病需特別使用者除外，需由醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)證明材料)，由血站提供的全血、血小板等血液制品費用;參麥針(劑量為每支20ml及以內(nèi)的除外)。

　　5.血塞通、血栓通、生脈針等中成藥費用。

　　6.由于打架、斗毆、自殺、酗酒、吸毒、故意自傷自殘、他殺、麻醉品成癮、交通事故(無第三方責(zé)任除外，但須提供縣級及以上交警部門出具相關(guān)證明材料)、醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛、違法、犯罪行為及有三方責(zé)任的外傷等所致的有關(guān)醫(yī)療費用。

　　7.工傷、職業(yè)病(原用工單位不存在、無用工單位、無固定用工單位者除外)、集體食物中毒(無責(zé)任方的家庭中毒除外)。

　　8.不孕不育、各種性病(艾滋病、先天性性病除外)及性功能障礙的醫(yī)療費用。

　　9.人流引產(chǎn)(病理性流產(chǎn)除外)發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　10.各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用，各種司法鑒定、勞動鑒定的相關(guān)費用。

　　11.出國和赴港、澳、臺地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)藥費用。

　　12.屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的項目。

　　13.超出四川省新農(nóng)合用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項目范圍的。

　　14.進口的藥品、衛(wèi)生材料。

　　二、部分支付的醫(yī)療費用范圍

　　(一)按醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的50%納入可報銷范圍

　　1.單價超過30元低于40元的西藥，單價超過20元低于30元的中成藥。

　　2.X-刀治療、γ-刀治療、醫(yī)用直線加速器照射、不規(guī)則野大面積照射等放射治療類項目費用，應(yīng)用X—射線計算機體層攝影裝置(CT)費用。

　　3.肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓等移植所發(fā)生的有關(guān)符合報銷范圍的醫(yī)療費用。

　　(二)按醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的30%納入可報銷范圍

　　1.單價超過40元的西藥，單價超過30元的中成藥。

　　2.高壓氧艙治療、激光治療(如心臟激光打孔)、射頻治療(如心臟射頻消融、椎間盤突出射頻治療)、免疫治療(如抗腫瘤細(xì)胞免疫療法)、核素內(nèi)照射治療等費用。

　　3.氣腦造影、椎間盤造影、支氣管造影等X線造影類項目費用。

　　4.治療精神病患者的音樂療法、工娛治療、松弛治療、催眠療法、體位療法、心理治療與暗示療法等輔助療法。

　　(三)單病種限額、定額范圍

　　1.尿毒癥門診透析治療費用限額530元/次(含所有費用)，每周不超過3次，再按相關(guān)規(guī)定進行補償;需住院的，按住院報銷。

　　2.白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)實行定額補償2300元/例(單側(cè))。

　　附件2

　　開江縣基層首診和雙向轉(zhuǎn)診告知書

　　編號：

　　__________同志：

　　建立和實施基層首診和分級診療制度是按照黨的十八屆三中全會有關(guān)“完善合理分級診療模式”精神，制定的重大醫(yī)療衛(wèi)生舉措。目的是積極引導(dǎo)老百姓改變就醫(yī)觀念，從制度上解決看病就醫(yī)流向失調(diào)的現(xiàn)象，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效緩解老百姓“看病難、看病貴、看病亂”等問題。為進一步推進我縣基層首診和分級診療制度，同時，堅持便民利民惠民的原則，現(xiàn)將新農(nóng)合補償政策告知如下：

　　對于首次住院未實行基層首診和無轉(zhuǎn)診證明的患者，同等比例降低10%予以補償;對于再次入院未實行基層首診和無轉(zhuǎn)診證明的患者，新農(nóng)合將不再給予補償。

　　_______________(醫(yī)療機構(gòu)蓋章)

　　年 月 日

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　　開江縣基層首診和雙向轉(zhuǎn)診告知書(存根)

　　編號：

　　_______________(醫(yī)療機構(gòu))：

　　我已知曉：對于首次住院未實行基層首診和無轉(zhuǎn)診證明的患者，同等比例降低10%予以補償;對于再次入院未實行基層首診和無轉(zhuǎn)診證明的患者，新農(nóng)合將不再給予補償。

　　我將積極宣傳和執(zhí)行基層首診和分級診療制度，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

　　______________患者簽字

　　年 月 日

　　抄報：市衛(wèi)計委、市財政局，縣紀(jì)委、縣法院、縣檢察院，縣委督查室、縣政府督查室、縣人大教科文衛(wèi)委、縣政協(xié)教科文衛(wèi)委、縣委常委、縣人大主任、縣政協(xié)主席、縣人大副主任、縣政府副縣長、縣政協(xié)副主席、縣新農(nóng)合管理和監(jiān)督委員會成員。

　　抄送：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府。

　　開江縣衛(wèi)生和計劃生育局辦公室　　　　　 2016年5月3日印發(fā)